Mangel på ressourcer i psykiatrien


I november skrev jeg dette indlæg om mangel på ressourcer i psykiatrien: http://blog.tv2.dk/snowtiger/entry388349.html.

Nu kommer så en henvisning til en artikel i New York Times om, hvor galt det kan gå, hvis man lader de frie markedskræfter styre sådan noget som psykiatrien: http://www.nytimes.com

Psykiatrien bliver indskrænket til sessions af 15 minutters varighed, hvis eneste formål er at justere patientens medicin. Dette på trods af at man ved, at samtaleterapi virker bedre end medicin.

Det oprindelige indlæg:

Jeg undskylder, at dette indlæg vil indeholde elementer på engelsk, men jeg har ikke tid til at oversætte det hele lige p.t.

Vi skal have politikerne til at indse, at det ikke nytter noget at proppe psykiatriske patienter fulde af medicin og ellers efterlade dem til deres egen skæbne for at spare penge på budgettet.

Gennem årene er der samlet mange rapporter og videnskabelig forskning, som viser, at mødet imellem den psykisk syge og den professionelle terapeut er vigtigt for at skabe en dynamisk process, hvor der med tiden kommer til at eksistere et håb om, at det hele bliver bedre. Det patienten ønsker er at møde en som har mulighed for at være der, som har modet til at tage på rejse ind i sindet, som ikke er bange og som bærer håbets flamme. Den viden har vi. Alligevel bygger vi store uigennemskuelige organisationer, hvor der er langt imellem menneske og system. Et dansk eksempel er de tiltagende sammenlægninger i regionspsykiatrien.

Medvirkende er naturligvis også det faktum, at medicinalindustrien er lykkedes med i den offentlige og folkelige opinion at skabe det indtryk, at medicin er den eneste empiriske behandlingsform ved psykiske lidelser. Det på trods af at man i 60 år har haft viden om, at eksempelvis antipsykotisk medicin skaber apati, svigtende interesse, dysfori, m.m. Grace Jackson er den første mediciner, som har skrevet en bog, der sammenfatter evidens for at både nye og gamle dopamin-antagonister er knyttet til Alzheimers-patologi i temporalloben. Grace skriver endvidere, at neuroleptisk medicin (også både ny og gammel) har en forventet skadevirkning på de subkortikale strukturer i hjernen, som mindsker følelsen af glæde, belønning, motivation og handlekraft. Margreet de Pater formulerer det meget enkelt og let forståeligt: “You don’t need to be a radical antipsychiatrist to understand the very simple idea, that you dysregulate the brain with an overload of medicine.”

Ron Unger og David Garfield er lidt mere kontante i tonen overfor medicinalindustrien. De skriver, at det er en forfladiget og forhastet konklusion, at psykose opstår via dopamin-systemet. Psykose er derimod knyttet til adskillige forskellige dele af hjernen, dens kommunikationssystemer og mekanismer, som spiller en rolle og som ligger langt udover den viden, som vi har idag. Medicinalindustrien bruger et forsimplet billede til at retfærdiggøre brugen af medicin, hvor blokering af belønningssystemerne i hjernen i virkeligheden er den primære effekt (i mangel på viden om psykosers præcise billede i hjernen). I de tilfælde, hvor medicinen virker, dæmper man altså hele hjernens dopamin-system for at skabe en mangel på interesse for den ‘psykotiske tænkning’, som så forsvinder, men denne effekt virker langt fra på alle patienter. Effekten af medicinen på enhver patient er til gengæld, at vi ender op med en meget afdæmpet person, som har svært ved at fungere endsige finde ud af, hvad der er virkeligt eller uvirkeligt.

Desværre er der ifølge Jackson endnu ingen lærebøger i allopatisk medicin eller farmakologi, som vil dedikere et kapitel til at behandle langtidseffekten af tilpasning til en given medicin, endsige dens skadevirkning på det organ, som den virker på. Jackson mener, at hvis en sådan kundskab blev virkeliggjort, så ville der komme mere fokus på, hvordan allopatiske interventioner replicerer, øger og/eller udvider symptomerne for de tilstande, som de er ordineret for at behandle.

Så meget for skadevirkningerne af antipsykotisk medicin.

Nu kommer vi til det største problem. Interessant nok kommer denne artikel samtidig med, at der skrives mere og mere om, at antipsykotisk medicin er medvirkende til at forårsage hjerneskader og demens. Ude i den almene populærvidenskabelige opinionsdannende del af befolkningen, såvel som det politiske magtapparat hersker den holdning, at psykodynamisk psykoterapi er noget med indgroet navlepilleri, som ikke rigtig har anden effekt end at forsørge en flok rundkredspædagoger og hjernevridere, som ikke har andet at give sig til end at sygeliggøre en flok luddovne individer, som ville have bedre af at blive tvangsaktiveret.

Artiklen, som er skrevet af Jonathan Shedler, omhandler mennesker med forskellige psykiske lidelser, såsom depression, angst, stress-relaterede fysiske lidelser, borderline, m.m. Shedler skriver, at der opnås mærkbart bedre resultater ved brug af samtaleterapi (CBT, psykodynamisk psykoterapi), både korttids – og interessant nok endnu mere udtalt ved langtidsopfølgning, end ved brug af medicin (se billede). Shedler argumenterer endvidere for, at mennesker – som modtager psykodynamisk psykoterapi – fortsat vil have positive effekter af behandlingen selv efter den afsluttes, da man med denne behandlingsform når ind til nogle dybere underliggende psykologiske mønstre for følelsesliv og relationer, som påvirker mange livsområder.

Billedet er taget fra denne artikel i APA: http://www.apa.org/pubs/journals/shedler.pdf

Shedler skriver til slut i sin artikel: “In writing this article, I could not help being struck by a number of ironies. One is that academicians who dismiss psychodynamic approaches, sometimes in vehement tones, often do so in the name of science. Some advocate a science of psychology grounded exclusively in the experimental method. Yet the same experimental method yields findings that support both psychodynamic concepts (e.g., Westen, 1998) and treatments. In light of the accumulation of empirical findings, blanket assertions that psychodynamic approaches lack scientific support (e.g., Barlow & Durand, 2005; Crews, 1996; Kihlstrom, 1999) are no longer defensible. Presentations that equate psychoanalysis with dated concepts that last held currency in the psychoanalytic community in the early 20th century are similarly misleading; they are at best uninformed and at worst disingenuous.

A second irony is that relatively few clinical practitioners, including psychodynamic practitioners, are familar with the research reviewed in this article. Many psychodynamic clinicians and educators seem ill-prepared to respond to challenges from evidence-oriented colleagues, students, utilization reviewers, or policymakers, despite the accumulation of high-quality empirical evidence supporting psychodynamic concepts and treatments. Just as anti-psychoanalytic sentiment may have impeded dissemination of this research in academic circles, distrust of academic research methods may have impeded dissemination in psychoanalytic circles (see Bornstein, 2001). Such attitudes are changing, but they cannot change quickly enough.

Researchers also share responsibility for this state of affairs (Shedler, 2006b). Many investigators take for granted that clinical practitioners are the intended consumers of clinical research (e.g., Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995), but many of the psychotherapy outcome studies and meta-analyses reviewed for this article are clearly not written for practitioners. On the contrary, they are densely complex and technical and often seem written primarily for other psychotherapy researchers-a case of one hand writing for the other. As an experienced research methodologist and psychometrician, I must admit that deciphering some of these articles required hours of study and more than a few consultations with colleagues who conduct and publish outcome research. I am unsure how the average knowledgeable clinical practitioner could navigate the thicket of specialized statistical methods, clinically unrepresentative samples, investigator allegiance effects, inconsistent methods of reporting results, and inconsistent findings across multiple outcome variables of uncertain clinical relevance. If clinical practitioners are indeed the intended “consumers” of psychotherapy research, then psychotherapy research needs to be more consumer relevant (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2005).

With the caveats noted above, the available evidence indicates that effect sizes for psychodynamic therapies are as large as those reported for other treatments that have been actively promoted as “empirically supported” and “evidence based.” It indicates that the (often unacknowledged) “active ingredients” of other therapies include techniques and processes that have long been core, centrally defining features of psychodynamic treatment. Finally, the evidence indicates that the benefits of psychodynamic treat- ment are lasting and not just transitory and appear to extend well beyond symptom remission. For many people, psychodynamic therapy may foster inner resources and capacities that allow richer, freer, and more fulfilling lives.”

Så jeg vil gerne stille følgende spørgsmål. Hvordan kan det være, at man har slagtet den psykodynamiske psykoterapi over en lang årrække, når vi nu ved, at a) medicinen er med til at forårsage demens, b) ikke altid virker og c) der samles mere og mere evidens omkring psykodynamisk psykoterapi som den behandlingsform, der har størst behandlingsmæssig effekt på en lang række psykiske lidelser, og ikke mindst udviser markant færre skadeeffekter end medicin?

Advertisements

1 Comment

  1. Generally I don’t learn post on blogs, but I would like to say that this write-up very compelled me to check out and do so!
    Your writing style has been amazed me. Thanks, very great article.

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s

%d bloggers like this: